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Credenciamento - CAFAZ

Inclusão de corpo clínico

I. Identificação

Nome

CPF

Data de nasc

RG

Orgão Exp.

Data Exp.

Celular

E-mail

Nome do Conselho

N° do Conselho

Região

Especialidade(s):

*Subespecialidade(s): * (subdivisão de uma especialidade - ex.: especialidade: ortopedia/ subespecialidade: cirurgia de joelho)

Dias e horários de atendimento

Segunda-Feira às

Terça-Feira às

Quarta-Feira às

Quinta-Feira às

Sexta-Feira às

Sábado às

Obs.:

Atendimento

Recém-nascido
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
Dependente químico

Paciente Cirurgia Bariátrica
Puérpera
Domiciliar
Hospitalar
*Outras - especificar no campo abaixo

*

Realiza Exame?

Não

Sim

Especificar:

Curriculum vitae

Cópia da carteira do Conselho Regional

Cópia dos documentos frente e verso (o profissional deve ter no mínimo 2 anos de formado)

Certificado de graduação

Certificado de especialização com no mínimo 2 anos de titulação

Médico - Certificado de especialização reconhecido pela AMB com no mínimo 2 anos de titulação

Radiologista - Carteira do Conselho

Radiologista - Certificado técnico

Declaro para os devidos fins que corresponderem à expressão da verdade as informações registradas nesse formulário bem como os documentos anexados e por eles assumo inteira responsabilidade.